まず初日はオリエンテーション.担当患者さんの割り当てなど.クルズスの予定が決まっていなくて,先生一人づつにクルズスの予定日を聞いていかないといけないのが大変.レポート提出は必須ではなく,渡辺先生の諮問に合格すればレポート提出なしというスタイル.二班に分かれ,前半は月曜に1時半以上のカンファレンスが午後3時からある.学生に興味持ってくれる.諮問対策としていろいろ質問される.とてもやりやすい.ありがたい環境.ただし午前終わりではない.呼吸器の方のクルズスは自由参加.神経の方のクルズスで7つもあるから神経だけで手一杯になりそうではある.気管支鏡の見学は必須(ずっと立ってるだけでつらい).電話はよく鳴る.
診察内容(例)
問診(主訴・現病歴・既往歴・職業歴など)
(1)はじめ•自己紹介•問診の目的を説明
(2) 主訴の確認「今日はどのようなことでお越しになりましたか?」
(3) 症状の詳細な聞き取り (PQRST法)
1. Provocation/Palliation(誘因・軽減因子)
• 例:「症状が悪化するきっかけは何?」「何か楽になる方法は?」
2. Quality(性質)
• 例:「痛みの感じ方はどのようなものですか?(鈍い、刺すようななど)」
3. Region/Radiation(部位・放散)
• 例:「痛みや症状はどの部分にありますか?他の場所に広がりますか?」
4. Severity(強さ)
• 例:「症状の強さを10段階で表すとどれくらいですか?」
5. Timing(時間経過)
• 例:「症状はいつから始まりましたか?頻度や持続時間は?」
(4) 全身状態の確認
• 他に気になる症状(発熱、体重減少、疲労感など)を具体的に尋ねる。
(5) 既往歴・家族歴「これまでに大きな病気やけがをされたことはありますか?家族では?」
(6) 社会歴
• 職業、生活習慣(喫煙、飲酒、食生活)、ストレス状況などを聞く。
(7) 服薬歴・アレルギー
• 例:「現在飲まれているお薬はありますか?アレルギーは?」
(8) 患者の希望・価値観の確認
「何か気になっていることはありますか?」
4. 要約・気になることの確認
持ち患さん(二人目)の場合
一人目の持ち患さんにはOPQRST全部聞きます。サマリーも書き終わって患者さんが退院したら、カルテを毎日書く課題のため、二人目の持ち患さんを割り当てられます。OPQRST全部聞くのは大変なので、チャットGPTに教えてもらいながら要点絞って聞きました。(例:小脳失調症状あり)
- 初めまして、学生の〇〇と申します。〇〇お疲れ様でした。お話を聞かせていただいてもよろしいでしょうか。
1. 質問の進め方
- 開かれた質問から始める(例:「体調はいかがですか?」)。
• 徐々に具体的な質問をする(例:「いつからその症状がありますか?」)。
2. 症状に関する質問
- 最近、歩行やバランスに変化はありますか?
(転倒の頻度やふらつきの増加を把握)
• 手の震えや動作のぎこちなさはどうですか?
• 発話や飲み込みに問題を感じますか?
(嚥下障害や構音障害の進行の有無を確認)
3. 痛みや不快感の評価
- どこか痛みや不快感を感じるところはありますか?
(筋緊張や関節の痛み、姿勢の影響を確認)
4. 日常生活に関する質問
- 日常生活で困っていることやできなくなったことはありますか?
(食事、着替え、トイレなどの具体例を聞く)
• 疲れやすさや倦怠感を感じますか?
5. 精神面のサポート
- 最近、気分の落ち込みや不安を感じることはありますか?
(うつ症状や心理的負担を評価)
• 何か心配事や不安に思っていることはありますか?
6. 治療やリハビリに関する質問
- 現在の治療やリハビリで何か効果を感じていますか?
言葉の定義
脳卒中;脳内の血管が詰まったり破れたり。脳梗塞、脳出血の総称
脳梗塞;血管が詰まること、ラクナ、アテローム、心原性の総称
脳塞栓;心原性のこと。心臓、大きな血管でできた血栓が詰まる
抗血小板薬;アスピリン、一次止血予防(アテローム性、ラクナ)
抗凝固薬;ワーファリン、二次血栓予防(心原性)
一次止血;血小板の粘着、放出、凝集による血栓形成
二次止血;フィブリンによる一次血栓強化
学習内容
(一週目)脳梗塞種類,ESUS,DAPT,失語の種類,末梢性顔面麻痺と中枢性顔面麻痺の違い,PDD,ICD,ロゼバラミン
ラクナ梗塞:脳の細い血管が詰まる.比較的小さな範囲に影響を及ぼし無症状あり
アテローム血栓性脳梗塞:動脈硬化で太い動脈が詰まる.重症化.
心原性脳塞栓症:心臓でできた血栓が脳の血管に詰まる.突発的.意識障害,頭痛
ESUS(Embolic Stroke of Undetermined Source):原因が特定できない塞栓性脳梗塞
DAPT(Dual Antiplatelet Therapy、二重抗血小板療法):アスピリンとP2Y12阻害薬の2種抗血小板薬治療法.血小板が凝集での血栓形成を防ぎ、心臓発作や脳卒中リスク減少.
ブローカ失語(運動性失語):言葉理解力あるが、話す能力低下
ウェルニッケ失語(感覚性失語):流暢に話すが、言葉の意味を理解が難.意味の通じない言葉話す.
伝導失語:言葉は流暢、復唱能力低下.
全失語:すべての言語機能が障害され、話す、理解する、読む、書くのすべてが難
末梢性顔面神経麻痺:顔面神経核から顔面まで損傷.ベル麻痺やラムゼイハント症候群.顔面の片側全体に麻痺.目を閉じるれない、口角が下がる.
中枢性顔面神経麻痺:大脳皮質から顔面神経核まで損傷.脳梗塞や脳腫瘍など.顔面の下半分に麻痺が現れ,額や目の周囲の筋肉は比較的保たれる
PDD:パーキンソン病認知症(PDD: Parkinson's Disease Dementia)パーキンソン病の運動症状から1年以上経過した後の認知症.レビー小体など異常なタンパク質蓄積.コリンエステラーゼ阻害薬やNMDA受容体拮抗薬で治療
ICD(国際疾病分類)
チャドック反射,ホフマン反射,腰椎穿刺,IgG index,top of the baseller artery,脳出血のMRI,分水嶺領域,ウェルニッケ脳症の3症状,early CT sign


IgG index:
中枢神経系でのIgG合成を評価。多発性硬化症(MS)などの中枢神経系の炎症性疾患診断。
IgG index=髄液IgG/髄液アルブミン÷血清IgG/血清アルブミン
脳底動脈先端症候群(top of the basilar syndrome)」は、この脳底動脈の先端部分に血栓。広範な領域に影響し、意識障害、視覚障害、運動障害など多岐。
脳出血;超急性期(数時間)T2高値亜急性期(3日〜数週間)T1T2高値
分水嶺領域;血流減少、血圧低下で特に脆弱で脳梗塞が発生しやすい場所
ウェルニッケ脳症3徴候;意識障害,眼球運動障害,運動失調
early CT sign:
A.レンズ核陰影の不明瞭化
B.島皮質の不明瞭化
C.皮髄境界の不明瞭化
D.脳溝の消失
(二週目)左半側空間無視が多い訳、NMDA脳炎、GSS症とは、健忘の種類、腰椎穿刺の前にCT撮ること!ABCD2スコアとは?
左半側空間無視が多い訳;右利きの者の場合、右大脳半球が空間性注意において優位でありるため。
抗NMDA受容体抗体脳炎;好発は若年女性。卵巣腫瘍などに存在するNMDA受容体に対する自己抗体が脳内で産生されると発症
GSS症;ゲルストマン・ストロイスラー・シャインカー症候群(GSS)は、遺伝性のプリオン病で、進行性の小脳失調や認知症を引き起こし、治療法は現在のところ見つかっておらず、発症後の余命は多くが5〜10年
健忘の種類;3つ
前向性健忘:新しい情報を記憶することが難しい。
逆行性健忘:過去の記憶を思い出せない。
一過性全健忘:一時的に記憶障害が起きるが、24時間以内に回復する。
腰椎穿刺の前にCTを撮ること;頭蓋内圧の評価が必要なため
ABCD2スコア;一過性脳虚血発作(TIA)後の脳梗塞発症リスクを評価するためのスコア
A: 年齢(60歳以上)
B: 血圧(収縮期140mmHg以上または拡張期90mmHg以上)
C: 症状(片側脱力、発語障害)
D: 持続時間(60分以上、10〜59分、10分未満)
D: 糖尿病の有無
T2 shine throughとは?LGI1抗体脳炎とは?黒内症(一過性黒内症)分類、下肢の血栓が頭まで飛ぶ時って?脳梗塞のハイリスク患者をあげて
T2 shine through;拡散強調画像(DWI)で高信号が見られるが偽陽性。ADCマップで否定。
LGI1抗体脳炎;LGI1(leucine-rich glioma-inactivated 1)に対する自己抗体が原因。免疫抑制療法
黒内症(一過性黒内症);一時的に片目が見えなくなる。数秒から数分で回復。一過性脳虚血発作(TIA)の一種であり、脳梗塞の前兆。(動脈硬化や血栓が原因)
脳梗塞のリスクが高い患者;高血圧、糖尿病、高脂血症、心房細動、喫煙、飲酒
ALSの診断は?(上位運動ニューロン、下位運動ニューロンで何が陽性で陰性か)錐体路言える?デルマトーム覚えてる?けいれんとてんかんの違い
ALSの診断;
上位運動ニューロン(UMN):
陽性:筋緊張の亢進、痙縮、病的反射(バビンスキー反射など)
陰性:筋力低下、運動の遅延
下位運動ニューロン(LMN):
陽性:筋線維束攣縮、筋萎縮
陰性:筋力低下、深部腱反射の減弱または消失
錐体路;
皮質脊髄路:四肢の運動を制御
皮質延髄路:顔面や咽頭の運動を制御
デルマトーム;
デルマトームは、特定の脊髄神経が支配する皮膚の感覚領域を示す地図です。例えば、C6は親指、T4は乳頭の高さ、L5は足の背側を支配
けいれんとてんかんの違い;
けいれん(痙攣):筋肉の不随意な収縮を指し、様々な原因で発生します(例:電解質異常、低血糖など)
てんかん:脳の異常な電気活動による反復性の発作を特徴とする疾患で、意識障害や筋肉のけいれんを伴う

不明熱7D、脊柱小脳変性症
小脳の変性により,運動失調症きたす.孤発性と遺伝性に大別され,孤発性では多系統萎縮症(MSA)の1病型であるMSA-Cが代表的(オリーブ橋小脳萎縮).
体幹運動失調、酩酊様歩行、鼻指鼻、回内回外試験、小脳性構音障害(パタカ)
薬剤(Drug)、
偽痛風(pseuDogout)、
デバイス(Device)、
CD感染症(Clostridioides Difficile)、
褥瘡(Decubitus)、
深部静脈血栓症(DVT)、
深部膿瘍(Deep abscess)
トルソー徴候、一過性前健忘(TGA)-何度も同じこと言う
跳躍伝導とは、筋電図の生理学的仕組み、軸索、脱髄に関する病気、不随意運動、脳波をとる病気は?

跳躍伝導:神経の軸索にあるミエリン鞘の絶縁効果より、電気信号(活動電位)が「ランヴィエ絞輪」という隙間を飛び越えるように伝わる仕組み。信号伝達が速く、効率的。
筋電図、院内スライディングスケール、手口症候群、ワーファリンのPT-INR目標値、視覚異常(半盲、無視、)
ロゼバラミン(強力なvitB12)、ステロイドの副作用10個
W先生諮問用 (1回目)
構音障害(分類)について;器質性、運動障害性(脳梗塞)、聴覚性、機能性
小脳の言語障害は?;断綴性言語:発声に必要な喉頭筋群などの協調運動の障害による.酔っぱらったような,数語ずつとぎれとぎれで不明瞭な話し方となる.
失語と構音障害の違い;失語とは,脳の言語中枢の障害により,言語の表出や理解が障害された状態であり,同じく言語障害である構音障害とは,中枢の障害か構音に関わる運動障害かという点で異なる.高次脳機能障害の一つであり,失読,失書,失算を合併することもある.
リズミック;透析後の血圧上昇。Nad神経終末への取り込み抑制し、交感神経機能を亢進。アメジニウムメチル硫酸塩
アレロック;抗ヒスタミン薬、抗炎症。オロパタジン塩酸塩
カルベジロール;β受容体遮断、α1受容体の血管拡張作用で降圧薬
ホスレノール;炭酸ランタン水和物。慢性腎臓病患者の高リン血症改善。
ニューロタン;ロサルタンカリウム。経口摂取後カルボン酸体に変換され、アンギオテンシンⅡ受容体に拮抗し、降圧
ゾルトファイ;GLP1作動薬
GLP1作動薬とは何か;食事後に腸から分泌されるホルモンであるGLP-1(グルカゴン様ペプチド-1)を模倣し、血糖値を下げる
眼球;動眼神経(中脳)、滑車神経、外転神経(橋)
複視;眼球運動に障害があると、左右の目の動きが一致しないため
対光反射;求心路→視神経、遠心路→動眼神経(副交感)中脳の機能スクリーニングに使える
ESUS;Embolic Stroke Of Undertermind Source
DAPT;Dual Antiplatelet Therapy
輻輳反射;動眼神経
MLFだとどうなる;内側縦束(MLF)の障害で病側の内転障害と健側の外転時の眼振
Parinaud症候群;垂直注視麻痺、輻輳反射消失
軟口蓋;舌咽、迷走神経みる
筋トーヌス;骨格筋の張り→上位運動ニューロン(こわばる)下位運動ニューロン(ハリなくなる)
諮問で言われたこと1回目
右半身の違和感→痛むような違和感なのか、温度はわかったのか、胴体から足先まであったのか、顔面はどうか、指先はどうか、など細かく最終健在との違いを聞き出すべき。内服薬とかは作用機序とかまで覚えておくべき、なぜ内服しているかまで聞きだすべき。

諮問で言われたこと2回目
前回よりはマシになった。だが中心前回の同定、ESUSの適応期間、中心前回で感覚障害が起こった理由(中心前回の梗塞では運動麻痺は出るが感覚障害は起こらない)、DOACの代表的な薬言えてない。レポート提出するように。以下、聞かれたこと
- GLP1作動薬
- ARBとは
- ESUSとは
- 抗血小板薬二剤併用の意味
- t-PAの適応
レポート内容
① 中心前回の同定方法
中心前回を同定するためには、まず前頭葉と頭頂葉を区別する、中心溝(Rolando溝)を正確に同定する必要がある。中心溝の同定には以下の三つの方法が利用される。
▶︎precentral knobを指標にする方法
中心前回の手指運動野である、precentral knobとよばれる領域で、Ωを逆さにしたような形であったり、ωのような形をしていおり、特徴的である。これの直後に中心溝を同定できる。

▶︎帯状溝辺縁枝を指標にする方法
大脳半球内側面で帯状回を前方から囲む帯状溝は、頭頂葉で進路を変えて上方に出る。この部位は帯状溝辺縁枝と呼ばれており、脳室より上のレベルの画像において、大脳内側面に存在する最も深い脳溝であるため、容易に推定できる。帯状溝辺縁枝を見つけられれば、その外側の前方に中心溝の内側端を同定することができる。

▶︎上前頭溝を指標にする方法

大脳の前頭葉に位置し、上前頭回と中前頭回を隔てる溝である上前頭溝を同定し、この後端を追うと、この溝が終わる位置付近で、溝の直後に中心前回を同定することができる。
②「中心前回が高信号となっているが、感覚障害が起こった理由」
中心前回は主に運動機能を司る部位であり、感覚機能はつかさどらない。しかし、感覚障害が発症時に見られたことから、感覚を司る部位(中心後回や視床など)が関与していた可能性が高い。来院時には感覚障害が消失しているため、一過性(脳虚血による一過性脳虚血発作〈TIA〉など)の現象であった可能性が考えられる。
③ DAPTの使い方
DAPT(Dual Antiplatelet Therapy: 二重抗血小板療法)は、アスピリンとP2Y12阻害薬(例: クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロル)の併用により抗血栓効果を高める治療法。入院当初に、高血圧症や動脈硬化などの危険因子があったのと、過去に心房細動を指摘されたことがあったが詳細不明であったため、心原性か非心原性の脳梗塞か不明であり、入院時では心房細動を指摘されていなかったため、ESUS(Embolic Stroke of Undetermined Source)と判断し、DAPTを開始した。
ESUS患者に対するDAPTの有効性と安全性についての明確なエビデンスは不足しており、個々の患者の出血リスクや再発リスクを慎重に評価し、治療方針を決定することが重要である。
④ DOACの種類と特徴
DOAC(Direct Oral Anticoagulants: 直接経口抗凝固薬)は、経口で使用できる抗凝固薬で、以下の種類がある。
1. ダビガトラン(Dabigatran)
作用機序: トロンビン(第IIa因子)を直接阻害 。特徴: 腎排泄型であるため、腎機能低下例では注意が必要。
2. リバーロキサバン(Rivaroxaban)
作用機序: 第Xa因子を直接阻害。 特徴: 一日一回投与が可能であり、患者の服薬負担が軽減。
3. アピキサバン(Apixaban)
作用機序: 第Xa因子を直接阻害。 特徴: 出血リスクが比較的低い。
4. エドキサバン(Edoxaban)
作用機序: 第Xa因子を直接阻害。特徴:: 一日一回投与で効果が維持されるため、簡便性が高い。
DOACの利点
効果が安定しており、PT-INRのモニタリングが不要。またビタミンK依存性でないため、食事制限が少ない。
経験がないのにわかる訳がない
知識として足りないのもあるんですけど、学生がわかる訳ないんですよね、
例えば、「原因不明の脳梗塞で、抗血小板薬アスピリン」の時に、「抗凝固薬ワーファリンも入れたら心原性の場合も対応できるんじゃないですかね??」って質問してみたのですが、「いやいや出血しすぎやん」というやりとりがありました。
普段全然意識してないことがわかる訳ないんですよね。
そもそもね、写真でしか見たことない病名とか治療とかなんてイメージできる訳ないんですよね、
お医者さんになったら、学生の時にやったことなんてわかんなくなるんでしょうね、だから、ところどころ国試の範囲を越える内容になってきて、学生がアホな質問することになるんでしょうね。多分。
(追記)学生は、病院内では基本的に学生でも「〜先生」って呼ばれます。僕自身、自分のことは先生と呼ばれる資格はないなーって思ってるんで、この呼ばれ方にはずっと慣れません。
以前、引っ越しバイトをしたことがあるんですが、その時は、「邪魔」だの「話聞いてた?」だの言われました。でもこれが普通でしょう。普通は他人に対して厳しいものです。チヤホヤしてくれません。特に男なら尚更。
ってことで、世間知らずにならないようにも、いろんな業界の人とも関われたらいいなーって思いました。僕個人の感想です!
バレないサボり方について
不真面目な内容なので苦手な方は見ないでほしい.同期K君とバレないサボり方について議論した.K君は,「サボるのが得意」と豪語している強者であるが,ポリクリが始まってからはサボるのが難しくなったと頭を抱えている.
どういうことかというと,大前提として,サボるなら”バレずに”サボることが肝であるのに,サボっているのがバレて呼び出しを喰らうのだそうだ.
なぜバレるのか.それは,ポリクリが集団行動だからだろう.K君がいなければ班員の誰かがまず気づく.先生に報告する.呼びだされる.まあそんなとこだろう.
そう考えると,集団行動というのは,サボらせないためには一番いい方法なのではないだろうか.例えば,K君がサボりを成立させるには,班員が口裏を合わせる必要がある.「K君は風邪です」みたいな.そこがハードル高いところだ.(班員全て不真面目なら話は別だろうか?)
ふと思った.これまでのサボりとは一体なんだったのだろう.
座学であれば,最低限の出席数を稼いで,出欠確認が済んだら即教室抜ける.実習であれば,班で完成させるレポートや諮問なんかは,他の人にやってもらって,提出物などは他人のものを写すなどのことだろう.
とはいえ,教授でも僕も授業なんか全然出なかったよ〜アハハみたいな雑談はよくある話
自己研鑽などの業務を真面目にやり続けて,自殺においこまれた研修医のニュースなどを聞くと,サボることは大事でしょ
確かに,内職すら一切しないで授業に全て出て,真面目な生活を送っている人も確かにいた.だがそんな人はほぼいないのが事実.正直真似したいとも思わない.
外面は真面目がいいだろうけど。バレないようにサボろうね!

(↑以下、引用)
「やりがい」よりまず先に
誰かに搾取されるのはある程度仕方がないこと
開業したとしても結局は給料の半分国に持っていかれるわけですから。
ただ職場の都合で、人生の時間やお金が搾取されることに対しては、せめて疑問は持たなければなりません。
時間外手当がつかないということは、「その時間に支払われるべきであろうお金が盗られている」ということです
思考停止だけはダメです
そして思考停止してドヤ顔している人を見るのもイヤです!(すごく不気味なので)
例えば、
当直は月7回、8回
朝から晩まで仕事
勉強なんだから時間外手当などけしからん
給料は18万円
デキレジA「すごく勉強になるしそういうもんやろ、お金もそれぐらいあれば暮らしていけるし」
ダメレジB「はぁぁぁ!!??詐欺かよ!人に真顔でその額提示できるとかサイコパスなの??」
是非みなさんはダメレジBでいてください🐥
Aになんかならないでください🐥
本当に「やりがい」を求めるのであれば理不尽に対する罵詈雑言は忘れてはいけません!
Aになった瞬間、そこからの人生は自分を騙しながら生きていかなければなりません。
「やりがい」を利用され搾取され続けます。
未来の「お前は何のために働いてるんや!金儲けのために働いてんのか!」の爆誕です👶✨
節子、それ仕事ちゃう。ボランティアや。
定期対策
もうね、量が多すぎて、大変です。サマリーあるし試問あるしQB多すぎるし。
これからは新しいターム始まって二週目には問題全て見ておいて、レポートも終わらせないとなって思います。