副科の消化器のクルズスも出るから大変。普段は忙しさを自分で決めれるので忙しさは他より低め。見学したいと申し出れば忙しくなる。基本暇だった。ぬるま湯実習。神経内科との忙しさが全然違う。ペア班の消化器内科の方はしんどそうやった。毎週木曜日は内視鏡センターにて副科の消化器内科の見学。下部・上部消化管内視鏡、肝生検とかの検査を見る。(サボれる)クルズスはよく当てられる。オペは長くて3時間。カテーテルアブレーションとペースメーカー埋め込み。CCU(Cardiac Care Unit:循環器疾患集中治療室)金曜の教授回診は８時45分集合だが９時~9時15分の可能性高い。心音聞かされるから、心音の種類は覚えていく。TAVI見たかった。
学習内容・循環器内科
心不全の原因：
- 虚血性心疾患（心筋梗塞、狭心症など）
- 心筋症（拡張型心筋症、肥大型心筋症など）
- 弁膜症（僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症など）
- 高血圧（長期間にわたる高血圧により心臓が肥大・機能低下）
- 不整脈（心房細動など）
- 感染性心疾患（心筋炎など）
心房細動の手術：カテーテルアブレーション
心音の種類：
1. 僧帽弁狭窄症 (Mitral Stenosis，MS)
• 拡張期ランブル
2. 僧帽弁閉鎖不全症 (Mitral Regurgitation, MR)
• 収縮期逆流性雑音
3. 大動脈弁狭窄症 (Aortic Stenosis, AS)
• 収縮期駆出性雑音
4. 大動脈弁閉鎖不全症 (Aortic Regurgitation, AR)
• 拡張期逆流性雑音
5. 三尖弁閉鎖不全症 (Tricuspid Regurgitation, TR)
• 収縮期逆流性雑音
6. 肺動脈弁狭窄症 (Pulmonary Stenosis, PS)
• 収縮期駆出性雑音
7. 肺動脈弁閉鎖不全症 (Pulmonary Regurgitation, PR)
• グラハム・スティール雑音
心電図の基本：
• P波：心房の興奮（脱分極）
• QRS波：心室の興奮（脱分極）
• T波：心室の興奮回復（再分極）
•U波：T波の後に現れる小さい山
大動脈弁狭窄症の原因：動脈硬化(生活習慣病)、二尖弁、リウマチ熱
上室性期外収縮と心室性期外収縮の違い:
上室性期外収縮（supraventricular premature contraction, SVPC）と心室性期外収縮（ventricular premature contraction, VPC）
(SVPC)QRS波形： 通常、狭い（<120 ms）QRS波、P波： 異常な形状やタイミングのP波。
(VPC) QRS波形： 異常に広い（≥120 ms）QRS波、P波： 通常、直前にP波は認められず。
心筋梗塞で上がるマーカー:
- CK/CK-MB(筋細胞に多く含まれる酵素)
- トロポニンT (心筋細胞に特徴的に存在する収縮蛋白)
- 心臓型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）(心筋細胞質に存在する小分子蛋白で，心筋が傷害を受けるとすぐさま流出)
- 心筋ミオシン軽鎖Ⅰ(心筋の筋線維を構成する蛋白)
心筋梗塞後の心電図変化:
35歳女性 動悸が止まらない：
発作性上室性頻拍（PSVT：paroxysmal supraventricular tachycardia）
Balsalva手技、ATP、Ca拮抗薬(ベラパミル)
80歳、朝から動悸が持続：
心房細動（RR不整）
抗凝固薬(ワーファリン)、DOAC
55歳男性、動悸が治らない：
心室期外収縮
アブレーション
(原因)右冠動脈のブロック、心サルコイドーシス、加齢による房室機能のおとろえ、薬剤性
60歳男性、安静時の持続する胸痛：
心筋梗塞(下壁)､若年発症なら家族歴大事！
78歳女性、ここ最近ストレスあり。安静時の胸痛。
たこつぼ型心筋症(ストレスとくればこれ)
45歳男性。突然倒れて意識不明：
心室細動
大動脈弁バルーンパンピング(Aortic Balloon Pumping, ABP)：主に大動脈弁狭窄症（AS）に対する経皮的大動脈弁形成術（Balloon Aortic Valvuloplasty, BAV）で使用される手技。カテーテルに取り付けたバルーンを大動脈弁の狭窄部位で拡張し、弁口面積を一時的に広げることで、左室の後負荷を軽減し、心拍出量を改善する。経カテーテル的大動脈弁植え込み術（TAVI）の前処置。
大量の水を飲む疾患：中枢性尿崩症，腎性尿崩症，糖尿病，心因性多飲，SIADH
サルコードーシスの検査：ACE，IL-2。FDG-PET(心サルコイドーシスではFDG取り込み低下)，心筋シンチグラフィー(ガリウムシンチグラフィー(67Ga)):集積が見られれば活動性病変を示唆。ステロイドで治療。
Junction(接合部調律)：房室接合部から発生する不整脈。洞結節の機能低下で，房室接合部の自動能を持つ細胞がペースメーカーになる。P波が見当たらない。
HFrEF (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction:収縮不全型心不全):左心室の収縮力が低下し，十分な血液を全身に送り出せない。左室駆出量(EF)40％以下
STEMI(ST上昇型心筋症､ST-Elevation Myocardial Infraction):急性心筋梗塞の一種。冠動脈の完全閉鎖により心筋の広範な壊死が起こる。
大動脈バルーンパンピングの適応(IABP: Intra-Aortic Balloon Pumping)：大動脈乖離はNG，そのほか大体適応
糖尿病の薬7つ(作用機序も大事)：ビグアナイド系，スルホニル系，グリニド系，DPP-4阻害薬，GLP-1受容体作動薬，SGLT-2阻害薬，α-グルコシダーゼ阻害薬
I先生諮問用
最終日に諮問があります。とっても優しいです。基本的にレポート読み上げるのみ。鑑別疾患については訊かれるから，調べとくといいかも。自分の場合，「完全房室ブロック」だったので，鑑別疾患として「加齢による変性」「先天性疾患」「心サルコイドーシス」「心筋梗塞」を説明した。（Chat GPTを使う場合，「完全房室ブロックについて精緻的質問と解答を作って」と打ち込めば諮問らしいものができます。）
あとは出身どこなのとか研修先どうするのとかの雑談した。藤田勧められます。
【診断名】完全房室ブロック
【鑑別疾患】
・加齢による変性疾患
・先天性疾患：心室中隔欠損症，左室右房交通症，
・心サルコイドーシス：特異度の高いACEやIL-2検査。高値であれば，FDG-PET(心サルコイドーシスではFDG取り込み不均一)，心筋シンチグラフィー(ガリウム67Gaシンチグラフィー:集積が見られれば活動性病変を示唆)，さらに，心内膜心筋生検用いて精密検査。ステロイドによる治療
・心筋梗塞：下壁梗塞(右冠動脈閉塞(心室中隔や洞結節を栄養)，アトロピン有効，洞不全，MRとか合併)，前壁梗塞(左前下行枝閉塞，ペースメーカー適応，心室中隔穿孔，乳頭筋断裂からのMR，心破裂からの心タンポナーデ)
救急で見逃してはいけない3疾患：
1. 急性冠症候群（ACS：Acute Coronary Syndrome）
高齢者や糖尿病患者では典型的な胸痛を訴えないことがある（無痛性心筋梗塞）。心電図（ECG）と心筋マーカー（トロポニン）。心臓カテーテル治療。
2. 大動脈解離（Aortic Dissection）
大血管の破裂によるショック・死亡リスクが高い。 背部痛や腹痛のことも。 心電図が正常かも。胸部造影CT早期に。降圧治療（β遮断薬など）開始。外科治療する。
3. くも膜下出血（SAH: Subarachnoid Hemorrhage）
突然の激しい頭痛（いわゆる “人生最悪の頭痛”）が典型だが、軽症では軽度の頭痛だけのこともある。
動脈瘤破裂が原因なら、脳血管内治療（コイル塞栓術）や開頭クリッピング。
学習内容・消化器内科(木曜のみ)
(一週目)肝生検、膵臓生検、
ERCP (内視鏡的逆行性胆管膵管造影, Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)：十二指腸より、カテーテルで胆管や膵管に挿入。
(二週目)胃カメラ。内視鏡体験(右手でぐりぐり回すのって握力いるんやなーって思った)
(三週目)
Lynch (リンチ)症候群：大腸がんの若年発症、異時性あるいは同時性の大腸多発がんおよび多臓器がんの発症。ミスマッチ修復遺伝子。
腹水の種類(血清-腹水アルブミン勾配にて鑑別)：
漏出性腹水(Transudate)→肝硬変、ネフローゼ症候群(血管内圧の血漿膠質浸透圧の低下により、血管外へ水分が漏れ出すことで生じる)
滲出性腹水(Exudate)→細菌性腹膜炎、急性膵炎(腹水の炎症や腫瘤による血管透過性亢進により、蛋白成分を多く含む腹水が現れる)
GERD (逆流性食道炎)では、高脂肪食を避ける：LES機能が低下している。高脂肪食を摂取するとCCKが多く分泌され、LES弛緩、胃排出の遅延、胆汁酸分泌となり症状の悪化につながるため。
非びらん性胃食道逆流症(NERD:Non Erosive Reflux Disease)内視鏡では食道粘膜にびらんがないのに逆流症状があるもの。24時間Phモニタリング。PPI、(LES圧低下のため)Ca拮抗薬、抗コリン薬、亜硝酸薬、Fowler体位
食道癌は0-Ⅱcが一番多い。早期食道癌(粘膜に限局)、進行癌(筋層まで進行)EMR、ESD
マロリーワイス、特発性食道破裂(Boerhaave症候群)止血するにはIVR（Interventional Radiology: 画像下治療、インターベンショナルラジオロジー）X線とかMRIしながら止血。低侵襲。
胃・十二指腸潰瘍:(検査6つ）尿素呼気試験、（便中HP抗原測定、血中HP抗体測定）、内視鏡下粘膜生検、迅速ウレアーゼ試験、鏡検法、培養法(治療)三剤併用→PPI、クラリスロマイシン(メトロニダゾール)、アモキシシリン
スタチンの副作用：横紋筋融解症(筋肉痛が出てたら注意)
PCSK9阻害薬(プロプロテインコンバーチャーゼ・サブチリシン・ケキシン9阻害薬）：家族性高コレステロール血症の人に打つもの．
RNA製剤：次世代の薬．RNAをいじるから一生に一回打てばいい
四週間のメンタルケア
一クール四週間のローテート期間、メンタルが安定しないことに気づきました。おそらく、
①四週間で(先生や患者さんとの)人間関係がころころ変わる。
②四週の末になると定期試験のことがあるため余裕なくなる。
③科によって仕組みが全く異なり、人に聞いたりみんなの資料を読んだりして環境に合わせていかないといけず、頭も体力も使ううし気も遣う。
④緊張感のある手術野に入ることで、邪魔にならないように気を遣いすぎて精神的・体力的にしんどい。
⑤上級医や教授とかと話す時、粗相がないか気を遣ってしまって精神的にしんどくなる。
⑥病棟内で患者さんに道を聞かれたりして、咄嗟に対応しなければならず、粗相がなかったか心配になる。
⑦レポート・サマリーをしっかり書かないといけないため、調べ物が多いし、指導医の先生に何度も聞きに行って訂正をもらわないといけない。指導医の先生と時間を合わせるのが大変。
⑧クルズスや諮問の時に、自分の知識のなさが露呈するのをうまくかわせない。勉強して実習をうけるのが理想と聞かされるので、勉強しようとは思うが、上記のことがあるので時間が取れないし、休みの日はちゃんと休まないと普通にしんどい。
じゃあどうすればいいのか
なんとかしましょう。現状を理解したら解決に向けて何かすべきです。↓参考になりました。
・勉強にならないときは「ありがとうございました！」が最強！(お家時間をなるべく多めに！)バレないようにサボろう！
・トラブルなく実習を遂行できればそれでよし！他を求めない！
・二週目までに定期試験の範囲は終わらせよう！(後々しんどい)
・クルズクや回診、術野では空気でいよう！
・休みの日は思いっきり遊ぼう！(金土日で旅行とかしたいですね)休みの日まで勉強しない！
印象よくサボるには
印象よくサボるには、普段のイメージも大事だと思います。好印象とは何かについて調べ、考えてみました。↓参考文献
検査値のテンプレ
レポート作成の時に、検査項目の単位を打ち込むのがしんどい人はどうぞ
[血液学] RBC万/μL, Hb g/dL, WBC 万/μL(WBC分画実数:好中球/μl,リンパ球/μl,単球/μl,好酸球/μl,好塩基球/μl)(seg %,stab %,lympho %,mono %,blast %) Plt 万/μL,MCV fl,MCH pg,MCHC g/dl
[生化学] TP g/dL, Alb g/dL, CK IU/L, 総ビリルビンmg/dL, AST IU/L, ALT IU/L,LDH U/L,ALP IU/L, γ-GTP IU/L, BUN mg/dL, Crea mg/dL, NamEq/L, K mEq/L, ClmEq/L,Ca mg/dl,グルコース mg/dl, HbA1c %, KL-6 U/ml, SP-D ng/ml［蛋白］CRP mg/dl
[凝固] PT-INR, APTT 秒, Fibmg/dl, D ダイマーμg/ml[内分泌]freeT3pg/ml, freeT4ng/ml, TSH μIU/ml
[尿一般]尿蛋白(), 尿糖(), 尿潜血(), BNPpg/ml
[感染症] HBs 抗原 <0.05IU/ml, HBs 抗体 mIU/ml, HBc 抗体 <1.00 S/CO, HBV-DNA()プロカルシトニンng/ml,β-Dグルカン <pg/ml,アスペルギルス 抗原 (-)[腫瘍マーカー] AFP ng/ml,CEA ng/ml,CA-19-9U/ml, SCC抗原ng/ml, Pro-GRP pg/ml,NSEng/ml
カルテの型について
ポリクリも4ヶ月目になり、毎日カルテを書くdutyがめんどくさくなってきたのと、毎日カルテを書く意味がわからなくなって自分の書く浅いカルテがカルテを汚してる感があったので、すごく短くなっていましたorz。
(例)
S 変わりないよ
O 体温〇〇脈拍〇〇呼吸数〇〇BP〇〇/〇〇
A なし
P なし
指導医の先生から熱い指導を受けました。「まだポリクリ4ヶ月目だからわからなくて当たり前だけど、わからないなら人に聞いてみないとダメ。カルテの書き方を聞いてもらわないとダメ。年次が上がるごとに人に聞きにくくなるから今のうちに聞いておかないと絶対人生損するで」
・わかんない時の聞き方「お忙しいところすみませんが、今ちょっと良いですか。自分勉強不足で申し訳ないんですけど、〇〇ってなんですか？」「お手隙の際、ご指導お願いいたします。」
というようなやり取りがあったので、カルテの型を作ることにしました。身内に聞いたり人のパクったりして作りました。
S（Subjective）、O（Objective）、A（Assessment）、P（Plan）
S（Subjective：主観的情報）
主訴
現病歴
- 症状の発症時期、経過、誘因、増悪・軽快因子、随伴症状など（PQRSTやOPQRST）
- 既往歴
- 家族歴
- 生活歴: 喫煙・飲酒・職業・運動習慣など
- 服薬歴: 内服薬、アレルギーなど
- 何か気になることなど
O（Objective：客観的情報）
- バイタルサイン（BP, 脈拍, 呼吸数, 心拍数 ）
- 身体所見（視診、触診、聴診、打診、神経所見など→だいたい看護師さんが書いてくれているので、コピペさせていただく）
- 検査結果（血液検査、尿検査、画像検査、心電図など→技師さんが読影所見をレポートしてくれていることが多いので、コピペさせていただく）
A（Assessment：評価・診断）
- 鑑別診断のリスト
- カルテよりコピペする。例えば、発熱なら炎症マーカーCRPの時系列的経過などの所見を述べる。鑑別疾患ごとに時系列的に経過を書く感じ。病見え、チャットGPTに教えてもらった所見と照らしていろいろ書けばいい。（間違ってそうな内容だなと思ったら、「疑いあり」にすればいい。）
例：本患者は糖尿病のため、インスリン製剤を〇〇単位投与し、著効したため、HbA1cは現在安定している
P（Plan：治療・対応）
他のカルテのものをコピペ。カルテは公的文書でありうそをかくとダメだそうなので。
定期対策
クエバンの動画見ようかなと思ったんだけど、なんだかんだ時間取れなくて、副科の消化器の半分くらいしか見れなかった。消化器13時間半、循環器17時間なので、倍速で聞くにしてもしんどい。(その上、倍速だと気が散る)
なので、動画見るより、クエバン問題→レビューブック書き込み(気が向いたら動画)スタイルにしようと思いました。平日の時間うまく使えたらいいな。いつもの午前の実習のあとは、疲れてしまい集中してないので朝活しようかな。あと、インスタとYoutube見すぎたから、スマホを手放すとかして自制しないといけないと思いました。
