火曜に1分間プレゼンあり。クルズスはしっかり当ててくる。予習できるのでしといた方がいいかも。教授は賢い上に人間もできてるなーって思った。久々のteamsでのクルズスだった。
1分プレゼンが課されます。内容が難しかったんで、苦労しました。指導医をできるだけ捕まえましょう。
プレゼンがうまくいかなくても、補足説明していただけるので乗り越えれます。
腎臓内科の方は、一週間でしたが、しっかりやりました。腎臓内科が主科だった人たちは、国試の問題に似せて問題を作成していました。
血液内科と腎臓内科の教授からクルズスを受けます。生徒に興味を持っていただける先生なので、やりやすいです。
(1分プレゼン例)(私が考えた症例です。実際の患者とは異なります。)
68歳の男性です。2024/10/7に前医で急性骨髄性白血病（ALL）と診断され、AdVD療法（アントラサイクリン＋ビンクリスチン＋デキサメタゾン）を開始しました。
10/16にFGRF2阻害薬開始。12/4難治性ALLに対して、同種造血幹細胞移植を希望され当科紹介受診となりました。
既往歴として糖尿病、高血圧、脂質異常、薬剤性腎機能障害を有し、白血病のため感染しやすくなっています。治療方針の検討が必要です。今後は同種造血幹細胞移植の方針です。
1分プレゼンはこんなもんなんで、たいしたことないです。
学習内容
骨髄穿刺の見学：腸骨(上後腸骨棘や胸骨から採取)、1％リドカインを使う。
好中球生着の定義：好中球が3日連続500以上
ハプロ移植（ハプロアイデンティカル移植）：HLA（ヒト白血球抗原）の半分程度が一致する家族由来のドナーから採取した骨髄や末梢血幹細胞を用いて行う移植療法。
リンパ球性白血病における「IT」：髄腔内（intrathecal, IT）治療。腰椎穿刺などで、メトトレキサート（MTX）、シタラビン（Ara-C）、ステロイド（ヒドロコルチゾンなど）
抗菌薬について
- グラム陽性菌に対して使われやすい薬剤
- ペニシリン系（ペニシリンG、アンピシリンなど）
- 第1世代セフェム（セファゾリンなど）
- グリコペプチド系（バンコマイシン、テイコプラニンなど）
- リネゾリド
- マクロライド系（エリスロマイシン、クラリスロマイシンなど）
- リンコマイシン系（クリンダマイシンなど）
- グラム陰性菌に対して使われやすい薬剤
- 広域ペニシリン系（ピペラシリンなど）
- 第3世代セフェム（セフトリアキソン、セフタジジムなど）
- 第4世代セフェム（セフェピムなど）
- カルバペネム系（イミペネム、メロペネムなど）
- アミノグリコシド系（ゲンタマイシン、アミカシンなど）
- フルオロキノロン系（レボフロキサシン、シプロフロキサシンなど）
抗菌薬の話は、結構複雑なんですけど、血液内科では抗菌薬はマスターしてないと治療できないですから、きっちり説明されました。
いつでも見れるように、ポリクリ中は持ち運びたいと思います。
諸々の用語
AdVD療法（アントラサイクリン＋ビンクリスチン＋デキサメタゾン）→再発・難治性急性リンパ性白血病（ALL）に対する化学療法の一つ。
ビーリンサイト（ブリナツモマブ, Blinatumomab）→CD19陽性の再発・難治性急性リンパ性白血病（ALL）に対する二重特異性T細胞誘導抗体（BiTE: Bispecific T-cell Engager）
作用機序：CD19（B細胞表面抗原）とCD3（T細胞表面抗原）の両方に結合し、T細胞をB細胞性白血病細胞に誘導し、直接攻撃させる
MRD(Minimal Residual Disease, 微小残存病変）→白血病の寛解後に従来の検査（顕微鏡での形態学的評価）では検出できないほどわずかに残存している白血病細胞。
Hd-AraC→ALLの強力な地固め療法、MDR(微小残存病変)の抑制
タクロリスム→免疫抑制剤。臓器移植後の拒絶反応を抑えるためや、自己免疫疾患の治療に使用されるカルシニューリン阻害薬の一種。腎障害が最も重要。
バラシクロビル→ヘルペスウイルス感染症の治療に用いられる抗ウイルス薬。DNA合成を阻害することでウイルスの増殖を抑制。
ネキシウムカプセル→胃壁細胞のH⁺/K⁺ ATPase（プロトンポンプ）を不可逆的に阻害し、胃酸分泌を強力に抑制
グラクティブ→DPP-4阻害薬（ジペプチジルペプチダーゼ-4阻害薬）に分類される2型糖尿病治療薬
ノクサフィル→トリアゾール系抗真菌薬であり、特に侵襲性真菌感染症の治療と予防。真菌の細胞膜成分であるエルゴステロールの合成を阻害。
ウルソデオキシコール酸→ウルソデオキシコール酸（UDCA）は、胆汁酸の一種であり、主に肝・胆道疾患の治療や胆石の溶解に使用される薬剤
ブラバスタチン→HMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン系）
プレバイミス→抗サイトメガロウイルス（CMV）薬であり、特に造血幹細胞移植（HSCT）や臓器移植後のCMV感染症
外来見学
教授の外来を見学させてもらいました。
〜マブってつく治療薬を出してる人を数えてって言われて、数えたら八割ぐらいの患者さんが〜マブを処方されてました。
〜マブって、モノクローナル抗体の意味で、生物学的製剤のことです。
高額医療の代表格らしくて、年間4000万円する治療薬もあるのだそうです。
とはいえ、日本には、高額医療制度があるため、三割負担・医療費の支払いは上限あり(月数万円)で済むとのことです。
高額医療費もなんとか安く提供できればいいですね。
認知的不協和
患者さんと話しながら、いろんなメンタルの患者さんがいることがわかってきました。今回は、あまりメンタルの良くない方もいました。
そういった患者さんと話していると、2年生の時の心理学の授業に出てきた、認知的不協和の話を思い出しました。
患者さんの話は出せませんので、たばこを例にとると、
(本患者の例とは異なる内容であり、個人情報に配慮しています。)
患者さんの信念・価値観: 「健康で長生きしたい」「タバコは身体に悪い」
実際の行動・状況: ストレス解消や習慣がやめられず、タバコを吸い続ける
認知的不協和の内容：「健康でいたい」という思いと「タバコを吸う行動」が矛盾し、不快感が生まれる。→この不快感を減らすために、「まだ若いから問題ない」「有名人でも長生きしている喫煙者はいる」など、自分に都合のいい情報を強調しがちになる。
とまあ要するに、治療に消極的なわけです。
どう接するのが正解なんでしょうね。
答えを探しつつポリクリをしていこうと思います。
指導医はデキレジだった
血液内科は見えないもの(血球、細菌、薬剤の副作用など)を扱うので、縦横無尽に医学的思考を働かせないと医療ができません。
なので、医学をしっかりわかってる人たちが血液内科を選ぶと言えます。
担当してもらった指導医の先生は3年目だけど、めちゃくちゃ医学を理解していました。
3年目ですごすぎる、、って同期と言ってました。まさにデキレジです。
何がすごいのかというと、一つのテーマから色々なことに派生して、延々と話続けられるところです。
デキレジになるにはどういう勉強したらいいんですかね。
思ったのが、「説明する」「アウトプットする」のステップを繰り返すことなんだなと思います。
実際、指導医の先生は白紙の紙に色々なことをバーって書いて説明してくれました。
あと、疑問を徹底的になくすことですかね。何聞いても答えてくれるってのはそういうことなんかなあって思いました。
OSCEについて
血液・腎臓内科ローテート中に、OSCEが実施されます。
6年で実施されるpostOSCEの練習みたいなもんです。
与えられた症例は、「お腹がシクシクする」「夕方16時に来院」「お昼にパン食べた」「発熱」「悪心」とのことです。
「お腹がシクシクするってなんだよ」って思いながら対応しました。臨機応変にできるかをみるってことなんでしょうね。
一通り患者さんの話を聞いた後、「じゃあ今までのことをまとめます」「何か気になることないですか」「希望される検査や、してほしくない検査などありますか」など聞いて、身体診察に入ります。
腹部診察は、視診→聴診→打診→触診の順です。ここの順番を間違えたため、後で指摘されました。以下、腹部診察のポイントまとめ
- まず、プライバシー配慮。タオルとかかけるの忘れず。
- 視診→さーっとみる。上級医に報告のところで、「腹部の形は正常です」って言う。
- 聴診→蠕動音を聴きつつ、腹部大動脈、腎動脈、腸間膜動脈、鼠径動脈部など血管雑音を聞く。(ここで異常があれば触診の仕方が変わるため、先に聴診)
- 打診→指の形を後で指摘されるので覚えていくべき
- 触診→軽く触れててから、深く触れる
軽度触診：圧痛・筋性防御の有無深部触診：臓器（肝臓・脾臓・腎臓・大動脈）の触知反跳痛（Blumberg徴候）：虫垂炎の疑いなどでチェック
結局、よくわかんなかったので、「食あたりだと思います」って言って終わりました。
後で友達に聞いてみると、「胆管炎・胆嚢炎じゃない？」って言われました。どうなんでしょうね。
と言うことは、Murphy徴候（右季肋部での吸気時痛）が見られたはず？
パワポの作成について
パワポ作成の達人の子に手伝ってもらいながら制作しました。発表時間は6分です。
教授はパワポの見やすさにこだわることを大事にしているので、工夫しました。
パワポ作成には、こだわるべきポイントがいくつかあります。例えば、
- 目次のページはわかりやすく。文字を太文字に、遺伝子はイタリック体で。
- 文字のサイズやフォントを揃える。注目してもらいたい箇所は赤文字・太文字。
- 検査所見などは見やすいように端を揃えたり色を変えたりする。
- 見にくいとこをは、エクセルで表などを作る。
- グラフを作成して、治療経過を見やすいようにする。
こういった工夫を徹底して、大体丸1日ぐらいは費やしました。
(以下は具体例ですが、個人情報保護のため配慮しました。本患者の情報とは異なります。)
①遺伝子の名前はイタリック体。游ゴシックRegular(東アジア)の51mm、太文字を採用
②「確定診断」は游ゴシック東アジア44mm(全ページ同じフォントかつ同じ大きさ)、強調したい箇所は太文字、遺伝子の名前はイタリック体に。なお、本文も全て游ゴシックRegular東アジアに統一。
③検査所見についても、見やすくするため工夫を凝らした。数値の箇所は見やすくなるように揃えた(綺麗になるよう、半角や全角のスペースを活用し、強引に揃えた)。基準となる項目には下線を引き、強調すべき所見には色を変更し太文字にした。正直すごく大変だった。
④ここも工夫した。例えばHLAの一致度のところ。エクセルで表を作成し、それぞれに数字を入れて見やすくした。HLAの不一致箇所があれば、そこを色を変えた(橙)。他にも注目してもらいたい箇所は赤文字を使用。
⑤ここが一番時間かかりました、、、ほとんど黒塗りなっちゃいましたが。まず、検査所見を時系列でエクセルに打ち込み、見やすいように項目別に分けて色も変えました。それからグッドノートで端を揃えたり、使った抗菌薬や治療、副作用、生着の状況などを見やすく必要なだけ書き込んでいきました。長いことTry and Errorを繰り返し、この形に落ち着きました。
