内分泌内科

1分プレゼンの意義
直美について
なぜどこでも入局を勧められるのか

1分プレゼンの意義：1分はちょうど集中して聴ける時間である。たとえ特に問題のない症例でも1分に膨らまさないといけない。もし、「自己中断」ならば「なぜ自己中断」したかまで細部を掘るのが大事。

直美について：研修医終わった後に美容に行く人について。研修医終わった後すぐなんて、何もわかってないから直美しても何もできない医者になるだけみたいな話。

なぜどこでも入局を勧められるのか：自分のもとで働いてもらう研修医は何人いてもいい。(なんて言ってたか忘れました)

内科レポートの書き方
膠原リウマチ内科(副科)
学習内容
抗菌薬と細菌についてまとめてみた
S教授の話
内科レポートの書き方

内科レポートの書き方

初日8時45分集合、オリエンテーション(10分程度)より回診。時間の進み方が今までと比較にならないくらいゆっくりしてます。9時始まりでも最短で9時15分終わり。

水曜のみ教授回診。

クルズス3回。膠原内科の教授は、英語で会話する。

膠原リウマチ内科(副科)

クルズスはちょいあるけど。基本11時には回診終了。呼び出されることは、よほどない。クルズス3回。

学習内容

初週のクルズス：リウマチ

リウマチは、狭義(＝関節リウマチ)、広義(＝膠原病)のこと
	1.	膠原病（connective tissue diseases）
	•	全身性エリテマトーデス（SLE）
	•	全身性強皮症（SSc）
	•	皮膚筋炎・多発性筋炎（DM/PM）
	•	混合性結合組織病（MCTD） など
	2.	血管炎（vasculitis）
	•	顕微鏡的多発血管炎（MPA）、多発血管炎性肉芽腫症（GPA, 旧称ウェゲナー肉芽腫症） など
	3.	脊椎関節炎（spondyloarthritis）
	•	強直性脊椎炎（AS）、乾癬性関節炎、反応性関節炎、炎症性腸疾患関連関節炎 など
	4.	結晶誘発性関節炎
	•	痛風（gout）、偽痛風（CPPD） など
	5.	変形性関節症（osteoarthritis）
	•	加齢や軟骨変性を背景とする変性疾患だが、リウマチ科が診療に関わることも多い

抗核抗体陽性疾患
→抗核交代(ANA)とは、自分自身の細胞核内の成分（DNA、RNA、タンパク質など）に対して作られる自己抗体の総称。間接蛍光抗体法（IF法）で測定。
ELISA法で特異的自己抗体（抗ds-DNA抗体、抗U1-RNP抗体など）の同定。
1.	全身性エリテマトーデス（SLE）
	2.	混合性結合組織病（MCTD）
	3.	全身性強皮症（SSc）
	4.	シェーグレン症候群（SjS）
	5.	皮膚筋炎・多発性筋炎（DM/PM）
	6.	関節リウマチ（RA）（低～中力価で陽性になることあり）
	7.	自己免疫性肝炎（AIH）


関節リウマチ
滑膜の慢性炎症を特徴とする自己免疫性疾患。
自己免疫反応によって産生されたリウマトイド因子（RF）や抗CCP抗体（ACPA）が滑膜内で免疫複合体を形成し、好中球やマクロファージなど免疫細胞を呼び寄せる。これにより炎症性サイトカイン（TNF-α、IL-6、IL-1など）の産生が亢進。慢性炎症が滑膜を肥厚させ（パンヌス形成）、軟骨・骨への侵食を引き起こし、関節破壊。
メトトレキサートを中心としたDMARDs（Disease-Modifying Antirheumatic Drugs）、生物学的製剤、JAK阻害薬などを使い分け、ステロイドやNSAIDsで補助的に炎症・疼痛をコントロール。

母性外来

産婦人科外来の一つですね。こんな科あるんやって思いました。
産婦人科よりも手厚い医療を提供するとのことです。
例えば、妊娠期の健康管理、分娩・出産プラン作成、メンタルヘルスケア、育児家族支援などなど。
日本の少子化が問題で〜みたいなクルズスでした。

血管炎の分類について

	•大血管炎: 大動脈およびその主要分枝。
→高安動脈炎、巨細胞性動脈炎。
•	中血管炎: 筋型動脈（muscular arteries）を中心に炎症をきたし、時に小動脈。
→結節性多発動脈炎、川崎病。
	•	小血管炎: 細小動脈、細静脈、毛細血管に炎症。
→ANCA関連血管炎（顕微鏡的多発血管炎、好酸球性肉芽腫性多発血管炎、肉芽腫性多発血管炎など）や免疫複合体性血管炎（IgA血管炎など）。


	•	ANCA関連血管炎
	1.	顕微鏡的多発血管炎
	•	肉芽形成性病変がなく、肺・腎を中心とした臓器障害。
	•	p-ANCA / MPO-ANCA が陽性。
	2.	好酸球性肉芽腫性多発血管炎
	•	気管支喘息や好酸球増加を伴う。
	•	p-ANCA / MPO-ANCAが陽性
	3.	肉芽腫性多発血管炎（旧称Wegener肉芽腫症）
	•	上気道・下気道・腎の三主徴が有名。肉芽腫性炎症形成。
	•	c-ANCA / PR3-ANCA が陽性。
	


	•	ステロイド以外の主要治療薬
	1.	シクロフォスファミド（CYC）
	•	ANCA関連血管炎
	2.	メトトレキサート（MTX）
	3.	アザチオプリン（AZA）
	4.	リツキシマブ（RTX）
	•	CD20陽性B細胞を標的としたモノクローナル抗体。ANCA関連血管炎の寛解導入
	5.	免疫グロブリン大量静注（IVIG）
	•	川崎病の急性期治療。

ループス腎炎について

・全身性エリテマトーデス（SLE）の代表的な合併症。
・抗dsDNA抗体や抗Sm抗体など多彩な自己抗体が産生。
・血中に産生された自己抗体と抗原（DNA断片など）が結合して免疫複合体を形成し、これが腎糸球体基底膜やメサンギウム領域へ沈着→沈着した免疫複合体は補体活性化を誘導し、炎症性サイトカインやケモカインを放出することで組織障害。(低補体になる)



分類：6つ
Class I：最小限のメサンギウム性ループス腎炎
	•	光学顕微鏡ではほぼ正常像だが、免疫蛍光ではIgや補体の沈着が確認される。臨床症状は軽度または無症状。
	2.	Class II：メサンギウム増殖性ループス腎炎
	•	メサンギウム領域の増殖性変化がある。たいていは軽症で、腎機能は比較的保たれる。
	3.	Class III：巣状（Focal）ループス腎炎
	•	糸球体の50％未満に及ぶ病変。全節性の増殖・壊死・半月体形成などがみられる。蛋白尿や血尿、腎機能障害を呈することがある。
	4.	Class IV：びまん性（Diffuse）ループス腎炎
	•	糸球体の50％以上に及ぶ病変。SLEに伴う腎炎のなかでも最も重症度が高く、壊死や半月体形成など高度の増殖性変化が特徴。臨床的にもネフローゼ症候群や腎不全、活動性尿検査所見（RBC castsなど）を呈しやすい。
	•	Segmental (IV-S) と Global (IV-G) に細分類される（1つの糸球体内の病変範囲によって区別）。
	5.	Class V：膜性ループス腎炎（Membranous LN）
	•	糸球体基底膜への免疫複合体沈着により、膜性腎症様の形態を呈する。大量蛋白尿（ネフローゼ症候群）をきたすが、メサンギウム増殖性の所見はさほど顕著でない。
	6.	Class VI：進行性硬化性ループス腎炎（Advanced Sclerosing LN）
	•	大部分の糸球体が硬化している末期的病変。腎機能の不可逆的な低下がみられ、腎不全への進行が強く示唆。

メトトレキサートの副作用

メトトレキサートは葉酸を阻害、正常細胞のDNA合成・増殖も抑制してしまう。

	・骨髄抑制
→特に増殖が盛んな骨髄（造血細胞）がダメージを受けるため、白血球・赤血球・血小板などが減少しやすい。

・肝障害
→メトトレキサートは肝臓で代謝されるが、代謝経路においても葉酸代謝阻害により肝細胞に毒性を与える

・肺障害(間質性肺炎)
→自己免疫性機序の関与など、正確な機序は完全には解明されていないが、肺の間質組織に炎症・線維化を引き起こす。

・胃腸障害・粘膜障害（口内炎など）
→消化管上皮も細胞増殖が盛んなため、葉酸代謝阻害によるダメージが生じやすい。口腔内は細胞分裂盛ん。

・催奇形性
→メトトレキサートが細胞分裂・DNA合成を阻害するため、胎児の発生過程にも影響を及ぼす。

肺高血圧症

肺動脈圧
•	収縮期肺動脈圧: 約 15～30 mmHg
•	拡張期肺動脈圧: 約 5～15 mmHg
•	平均肺動脈圧: 約 10～20 mmHg（平均的には 14 ± 3 mmHg 程度）

肺動脈圧20 mmHg を超える場合、肺高血圧症

肺動脈楔入圧（PAWP: Pulmonary Artery Wedge Pressure）：約 6～12 mmHg→左房圧（左心房圧）の推定値として扱われる。

肺動脈楔入圧：Swan-Ganzカテーテル（肺動脈カテーテル）
大静脈から右心房 → 右心室 → 肺動脈
・カテーテル先端のバルーンに少量の空気を注入し、血流を一時的に遮断（楔入）。バルーンが膨らんだ状態では、その先の肺胞・毛細血管網を介して左房圧とほぼ平衡に近づくため、左房圧（LA圧）の推定値となる。

肺が鬱滞するとはどういうことか

最後に、バインダー使って実習受けることにしました。何かと便利ですよ。